723动车事故原因分析(723甬温线铁路事故)

2011年7月23日晚,8时30分05秒,一列由北京南站开往福州站的D301次列车与一列由杭州站开往福州南站的D3115次列车,在甬温线浙江温州境内,发生追尾事故。事故共造成40人死亡、172人受伤,成为中国高铁自开通运营以来最严重铁路事故。本本将以《“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告》为基础,带您回顾那段中国高铁的“至暗时刻”。

发生事故的线路名叫“甬温线”,甬是宁波的简称,温是指温州。这条全长282.38公里的双线电气化铁路,旅客列车设计最高运行速度可达250km/h。

事故发生1小时之前(2011年7月23日19时30分左右),温州南站区域附近,雷电活动异常强烈,雷击地闪次数超过340次。雷击致使温州南站列控中心设备的一个“保险管F2”熔断。这是一个相当危险的故障!为防止列车追尾事故的发生,中国高铁采用“自动闭塞系统”。简单来说,就是把一条线路划分成多个闭塞分区,分区交界设有信号灯。当某一闭塞区间内有车时,其后的第一个信号灯为红灯,意思是告诉后面的司机,前方闭塞分区有车占用,要立即停车;第二个信号灯为黄灯:意思是前方只有一个闭塞分区空闲,要减速;第三个信号灯为黄绿色,说明前方只有两个闭塞分区空闲,要注意准备减速;第四个信号灯为绿灯,表示前方至少有三个分区空闲,列车可按规定速度运行。“保险管F2”熔断的后果就是,后续无论线路上是否有车,所有的信号灯都将错误地保持熔断前无车占用的绿色状态!而且,上海铁路局调度所内的“调度集中终端”(CTC)居然看不到异常。谁又会想到,一个小小的“保险管”熔断,居然就让“自动闭塞系统”瘫痪,就能致高铁于如此危险的状态!温州南站列控中心设备存在严重设计缺陷。

雷击的第二个影响,是造成事故所在(5829AG)铁路区段的“轨道电路”与列控中心通信出现故障、轨道电路发码异常。使得温州南站的另外一套系统——“计算机连锁终端”的上显示该区段为“红光带”,意思是有车占用状态或故障状态。19时39分(距事故51分),第一位关键人物——温州南站车站值班员臧凯发现了“红光带”故障。“车站值班员”是指挥列车运行的铁路工种之一,负责在车站一级指挥接发列车。当发现“红光带”故障后,臧凯立即通过电话向第二位关键人物——上海铁路局调度所列车调度员张华进行了汇报,并通知电务、工务人员检查维修。“调度所列车调度员”是某一条铁路线的实际指挥者,负责辖区段的行车组织指挥工作。

723动车事故原因分析(723甬温线铁路事故)

15分钟之后(剩19时54分),张华发现了调度所内的“调度集中终端”(CTC)没有显示“红光带”,与臧凯反馈的情况并不一致,他意识到系统出故障了!虽然他不知道是什么原因导致的,但随即按规定布置永嘉站、温州南站、瓯海站将分散自律控制模式转为非常站控模式,相当于将自动调度模式转为了人工调度模式。以上操作符合规范,此时距离事故发生尚有36分钟。

20时09分,第三位关键人物——上海铁路局调度所助理调度员杨向明,在没有接到电务、工务部门反馈“故障处理完毕”的情况下,便通知位于永嘉站的D3115次列车司机:“温州南站下行三接近有‘红光带’,通过信号没办法开放,有可能机车信号接收白灯,停车后转目视行车模式继续行车。”司机又向张华进行了确认。20时14分58秒,D3115次列车从永嘉站开出。此时距离事故发生仅有15分钟。

20时21分22秒,D3115次列车行驶至轨道电路发生故障的路段(5829AG),触发列车超速防护系统自动制动功能,列车制动滑行,停于584公里115米处(剩8分19秒)。列车超速防护系统,本是当列车实际速度超过允许值时,自动施加制动的一种保护功能。但由于轨道电路故障,使列车误以为自己超速了,所以进行了制动。在停车后的7分钟里,D3115次列车司机三次转目视行车模式起车都没有成功。不止于此,由于通信故障,司机6次呼叫列车调度员均未成功,温州南站值班员3次呼叫D3115次列车司机,也未成功。D3115次失联了!

20时24分25秒,在明知调度系统存在故障,没有确认D3115次列车运行状态,且D3115次从永嘉站出发尚不足10分钟的情况下,张华命令D301次列车从永嘉站出发,驶向温州南站。也许是因为默认自动闭塞系统在正常工作,张华竟然没有提醒D301次司机前方还有D3115次。此时距离事故发生仅剩5分40秒。

20时26分12秒,张华问臧凯D3115次列车运行情况,臧凯回答说:“D3115次列车走到三接近区段了(发生故障区段),但联系不上D3115次列车司机,再继续联系。” (剩3分53秒)。至此,D3115次已经失联近5分钟了,车后的D301次正高速驶来,却始终没人做出提醒。

20时27分57秒,臧凯终于成功联系到了D3115次列车司机。司机报告:“已行至距温州南站两个闭塞分区前面的区段,因机车综合无线通信设备没有信号,跟列车调度员一直联系不上,加之轨道电路信号异常跳变,转目视行车模式不成功,将再次向列车调度员联系报告。”臧凯回答:“知道了。”20时28分42秒通话结束。(剩1分23秒)

这几乎可以认为是避免甬温线事故的最后机会!司机明确传达了2个重要信息:1.自己停在了故障区域,列车无法启动。2.自己始终联系不上调度员。臧凯回答“知道了”后,做了什么呢?什么都没做!既没有联系调度员张华,也没有联系即将追尾的D301次司机。为什么呢?因为他也默认自动闭塞系统还在工作,认为D301次会减速、停车。

20时29分26秒,在停留7分40秒后,D3115次列车成功转为目视行车模式,以低于20km/h的速度启动运行。(剩59秒)

20时29分32秒,温州南站技教员幺晓强呼叫D301次列车司机并通话:“动车301你注意运行,区间有车啊,区间有3115啊,你现在注意运行啊,好不好啊?现在设备(通话未完即中断)。”直至这一刻,D301次列车司机才知道,原来线路前面还有别的车,原来线路设备出故障了!此时,D301次列车已经进入轨道电路发生故障的(5829AG轨道)区段。虽然采取了紧急制动措施,但D301次列车还是于20时30分05秒,在583公里831米处以99公里/小时的速度与以16公里/小时速度前行的D3115次列车发生追尾。

723动车事故原因分析(723甬温线铁路事故)

事故造成D3115次列车第15、16位车辆脱轨,D301次列车第1至5位车辆脱轨(其中第2、3位车辆坠落瓯江特大桥下,第4位车辆悬空,第1位车辆除走行部之外车头及车体散落桥下;第1位车辆走行部压在D3115次列车第16位车辆前半部,第5位车辆部分压在D3115次列车第16位车辆后半部),现场一片狼藉。

723动车事故原因分析(723甬温线铁路事故)

同样是在20时30分,工务人员完成了线路徒步检查,反馈“工务设备良好,交付使用”。而电务人员那边,尚未完成故障处置。

《事故调查报告》对“7·23”甬温线事故的认定结论为: “是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。”

高铁作为中国的名片,高调成功的背后承载着无数的羡慕、嫉妒还有恨。甬温线事故,让众多等着看它笑话的人找到了一展拳脚的舞台。那些为搏眼球而断章取义的媒体、为制造混乱而编造谣言的微博大V、为刷存在感而大言不惭的“公知”们,粉墨登场!而当时的铁道部却在事故发生26小时后,用一场失败的发布会,使事件持续升级!针对当时“为什么要掩埋车头”、“为什么搜救结束后还营救出了小伊伊”等社会关切的问题,直至10年后的今天,许多人依然存在着误解。

2011年7月23日,对于中国高铁来说是至暗时刻,但这仅是这漫漫长夜的开端。很快,中国高铁便开启了第二轮全面降速(第一轮降速始于2011年6月30日:京沪高铁、武广高铁、郑西高铁、沪宁城际)。最后2条时速350公里线路(京津城际、沪杭高铁)降速至300公里运营。设计时速250公里线路(合武高铁、福夏高铁、甬台温高铁、石太高铁、长吉高铁、海南东环高铁等)降速至200公里运营;中西部在建及规划建设铁路(如大西高铁、兰新高铁、西成高铁、宝兰高铁等)被强制修改建设标准,不仅造成巨大浪费,也对中国高铁未来提速造成实质性困难!

有人曾经说过“责任的具体体现,就是要牢记“不懈怠”,一旦我们懈怠了,出现了问题,毁的是什么?是整个事业!”

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